Aanmelding voor een 1e afspraak

Via het onderstaande formulier kunt u zich aanmelden voor behandeling.
Wilt u direct een afspraak maken dan kunt u het secretariaat bellen op werkdagen op tel.: 050-5256890

Als u een tijdstip voor een afspraak heeft willen we u erop wijzen dat afspraken die 24 uur van te voren zijn geannuleerd (telefonisch, antwoordapparaat, afspraak afzeggen formulier of per e-mail) worden niet in rekening gebracht.

 

Uw naam (verplicht)

Telefoonnummer (verplicht)

Uw email (verplicht)

Uw BSN nummer (verplicht)

Uw geboortedatum (dd-mm-jjjj) (verplicht)

Welke therapie wenst u (verplicht)

Uw klacht (verplicht)