Afspraak afzeggen voor behandeling

Via het onderstaande afspraak afzeggen formulier kunt u uw afspraak die u heeft staan bij fysiotherapie, shockwavetherapie of orthomanuele geneeskunde afmelden.

Afspraken die 24 uur van te voren zijn geannuleerd (telefonisch, antwoordapparaat, afspraak afzeggen formulier of per e-mail) worden niet in rekening gebracht.

U ontvangt zelf een bevestiging van dit verzonden formulier.

 

Uw achternaam (verplicht)

Uw voornaam (verplicht)

Uw geboortedatum (verplicht: dd-mm-jjjj)

Uw email (verplicht)

betreft afzegging van

datum afspraak (dd-mm-jjjj)

tijdstip van de afspraak (b.v. 10.00)

toevoeging (optioneel)